Direito do Consumidor

Planos de Saúde e Seguros-saúde

Planos de Saúde e Seguros-saúde

Planos de Saúde e Seguros-saúde

 

Art. 133. As operadoras de planos de saúde ou de seguro-saúde, incluídos os planos odontológicos, sem prejuízo de outros dispositivos aplicáveis, atenderão ao disposto nesta Seção.

 

Art. 134. É obrigatória a notificação do consumidor, de forma prévia e individualizada, em caso de descredenciamento de hospitais, clínicas, laboratórios, médicos e assemelhados.

 1º A comunicação deve ser realizada no prazo mínimo de 24 (vinte e quatro) horas anteriores ao descredenciamento, por telefone, mensagem de texto SMS, aplicativo de mensagens instantâneas, e-mail ou qualquer outro meio, físico ou eletrônico, previamente autorizado pelo consumidor.

 2º O descumprimento ao disposto neste artigo sujeitará o infrator à penalidade de multa prevista no art. 180, nas Faixas Pecuniárias A ou B, sem prejuízo da aplicação cumulativa de outras sanções previstas neste Código.

 

Art. 135. As operadoras de planos de saúde ou de seguro-saúde são obrigadas a efetuar a procura por vagas, dentro das especialidades oferecidas, nas unidades hospitalares conveniadas.

Parágrafo único. O descumprimento ao disposto no caput sujeitará o infrator à penalidade de multa prevista no art. 180, nas Faixas Pecuniárias B ou C, sem prejuízo da aplicação cumulativa de outras sanções previstas neste Código.

 

Art. 136. As operadoras de planos de saúde ou de seguro-saúde, nos exames e procedimentos médicos que necessitem de autorização prévia, são obrigadas a concluir a análise nos seguintes prazos, a contar do momento do protocolo:

 I - 24 (vinte e quatro) horas, quando se tratar de paciente com 60 (sessenta) anos de idade ou mais;

 II - 48 (quarenta e oito) horas, quando se tratar de paciente com menos de 18 (dezoito) anos de idade; e

 III - 72 (setenta e duas) horas, nos demais casos.

 1º O disposto nesse artigo não se aplica aos exames e procedimentos de emergência ou urgência, que deverão ser imediatamente autorizados.

 2º O descumprimento ao disposto neste artigo sujeitará o infrator à penalidade de multa prevista no art. 180, nas Faixas Pecuniárias B, C, D ou E, sem prejuízo da aplicação cumulativa de outras sanções previstas neste Código.

 

Art. 137. As operadoras de planos de saúde ou de seguro-saúde são obrigadas a fornecer livro ou publicação contendo informações sobre o plano contratado, o qual deverá conter, no mínimo, as seguintes informações:

 I - tabela de preços das demais opções de planos existentes e os respectivos tipos de cobertura assistencial;

 II - prazos de carência;

 III - especialidades médicas; e

 IV - nome, endereço e telefones dos médicos e estabelecimentos da rede credenciada.

 1º O livro ou publicação deverá ser entregue no ato de contratação do plano e reenviado, através de carta simples para o endereço do consumidor ou por e-mail, em caso de alterações da rede credenciada, mediante solicitação do consumidor.

 2º O site da operadora na internet deverá conter versão eletrônica atualizada do livro.

 3º O descumprimento ao disposto neste artigo sujeitará o infrator à penalidade de multa prevista no art. 180, nas Faixas Pecuniárias A ou B, sem prejuízo da aplicação cumulativa de outras sanções previstas neste Código.

 

Art. 138. As operadoras de planos de saúde ou de seguro-saúde, em caso de negativa de cobertura total ou parcial de procedimento médico, cirúrgico ou de diagnóstico, bem como de atendimento, tratamento ou internação, são obrigadas a entregar ao consumidor, imediatamente e independentemente de sua solicitação, declaração escrita, contendo:

 I - comprovante da negativa ou recusa de cobertura, em que constarão, além do nome do cliente e do número do contrato:

 a) o motivo da negativa, de forma clara, inteligível e completa, vedado o emprego de códigos, expressões vagas ou abreviações obscuras; e

 b) a razão social, o número no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica (CNPJ) e o endereço completo da operadora;

 II - uma via da guia de requerimento para autorização de cobertura.

 1º Será observado o disposto no caput, ainda que a negativa ou recusa tenha se baseado em lei ou cláusula contratual.

 2º O descumprimento ao disposto neste artigo sujeitará o infrator à penalidade de multa prevista no art. 180, nas Faixas Pecuniárias B, C ou D, sem prejuízo da aplicação cumulativa de outras sanções previstas neste Código.

 

Art. 139. O consumidor em estado de convalescência que dificulte ou impeça a solicitação ou o recebimento de documentos e declarações referentes a plano ou seguro-saúde, não será obrigado a se deslocar ao local de atendimento da operadora.

 1º Na hipótese prevista no caput, desde que comprovem a condição do consumidor em estado de convalescência, poderão receber ou solicitar documentos e declarações, independentemente de procuração ou autorização:

 I - qualquer parente, por consanguinidade ou afinidade, nos termos da Lei civil; ou

 II - o advogado regularmente inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), devendo comprovar legítimo interesse no prazo de 15 (quinze) dias úteis, contados da cessação da causa impeditiva do comparecimento pessoal de seu cliente.

 2º O descumprimento ao disposto neste artigo sujeitará o infrator à penalidade de multa prevista no art. 180, nas Faixas Pecuniárias A ou B, sem prejuízo da aplicação cumulativa de outras sanções previstas neste Código.

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